17:00 26.07.2006 | Все новости раздела "Российская Партия Пенсионеров"
Страховой случай
«Зачем нужен медицинский полис, если не знаешь, какие лекарства и процедуры бесплатные? Где можно получить договор медицинского страхования?» – пишет нам Анастасия Сергеевна КОЛОБКОВА из Кирова. «Пенсионная система показывает свою несостоятельность сегодня, и я не уверен, что она начнет работать завтра. Зачем нужен медицинский полис, если медицинскую помощь от квалифицированного специалиста можно получить только за деньги?» – спрашивает Иван Павлович ЧУДНОВ из Свердловска
С такими вопросами в редакцию нашей газеты обращаются очень часто. К сожалению, у нас слабо развита культура страхования населением своего здоровья, жизни, инвалидности. Человек чаще страхует машину, квартиру, дачу, то, что приобрел в результате длительного нелегкого своего труда и теперь боится потерять. Здоровье? Здоровье можно потом поправить. Потом…
Болезнь, несчастный случай приходят внезапно. И возникают большие финансовые потери: в счет платной операции и дорогих лекарств продается дача, машина. Но финансовые потери могут быть меньше, если пострадавший имеет страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (ОМС) или добровольного медицинского страхования (ДМС).
Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» страхователи (руководители предприятий, учреждений, организаций различных форм собственности, представители администраций территорий) обязаны застраховать своих работников (или неработающее население) по программе ОМС, что подтверждается выдачей страхового медицинского полиса. При его предъявлении в медицинские учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинских услуг, медицинская помощь оказывается бесплатно. Граждане работоспособного возраста, не имеющие полиса ОМС, а также желающие получить медицинскую помощь сверх установленной программы государственных гарантий, могут приобрести полис добровольного медицинского страхования. Его стоимость зависит от выбранной программы и страховой суммы. Лицам, не имеющим на руках полиса ОМС, бесплатно оказывается только экстренная или неотложная медицинская помощь. Во всех других случаях медицинские услуги оказываются за счет личных средств пациента.
Что обеспечивает полис?
Вместе с полисом вы приобретаете уверенность и право получить медицинскую помощь в выбранном вами медицинском учреждении необходимого объема и надлежащего качества на основе применения совершенных медицинских технологий.
Что же такое полис ОМС?
Полис – документ, удостоверяющий заключение договора по ОМС граждан и гарантирующий его владельцу получение медицинской помощи в объеме программы ОМС на всей территории РФ.
Полис решает следующие задачи:
Юридическую – удостоверяющую участие гражданина в ОМС, регламентирующую его права и обязанности в получении медицинских услуг.
Финансовую – гарантирующую возмещение финансовых затрат медицинскому учреждению – стоимости оказанной медицинской услуги застрахованным по ОМС.
Учетно-статистическую – позволяющую определить в динамике возможность получения медицинской помощи в полном объеме застрахованным и последующих взаиморасчетов между СМО и медицинским учреждением.
Страховая медицинская организация оформляет полис на каждого застрахованного. Основанием для его выписки является наличие договора страхователя со страховщиком с указанием в договоре числа застрахованных в соответствии со штатным расписанием и при условии, что страхователь оплачивает единый социальный налог. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него полис и вернуть его СМО.
Страховая медицинская организация, работающая в системе ОМС, ведет полицевой учет выданных полисов, отвечает за правильность их оформления и гарантирует получение медицинской помощи застрахованным по программе ОМС. Цель ОМС – повышение качества медицинской помощи населению. Поэтому одним из наиболее важных направлений в организации защиты прав застрахованных является экспертиза качества медицинской помощи (КМП), оказанной медицинскими учреждениями застрахованным. Данная работа осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России и приказом ТФОМС от 24.12.1996 г. за № 363/77. В организации и проведении экспертизы КМП, оказываемой населению, участвуют штатные эксперты. Опытные эксперты и юристы страховой компании всегда готовы отстаивать и защищать права и интересы застрахованных.
Евгений НИКОЛАЙЧУК
Перечень бесплатных услуг – в каждой поликлинике
Каждый год обновляется Программа государственной гарантии оказания бесплатных медицинских услуг населению, в которой указаны все виды медпомощи, платной и бесплатной. Уже сейчас рассматривается такой перечень на 2007 год.
Все сведения о бесплатных и платных услугах поликлиник и больниц должны быть общедоступны. Если пациенты не находят подобной информации в лечебном учреждении, то могут смело обратиться за разъяснением к главному врачу или заведующему поликлиникой. Такая же обязанность есть и у страховой компании. В первую очередь страховые агенты обязаны информировать своих клиентов, а также отстаивать их права в медицинских учреждениях.
Обсудить новость на Форуме