14:15 13.02.2013 | Все новости раздела "Белорусская социал-демократическая партия (Грамада)"
Больничный хронотоп (опыт полевого исследования)
Пребывание в беларусской больнице означает столкновение не только с остатками социальных практик советской «заботы о теле» и врачебным хамством, но и с тем, как врачи и пациенты пытаются остаться людьми в этой системе.
Нигде «политическое» не оказывается так близко к телу, как в государственной больнице. Первым делом в приемном покое забирают верхнюю одежду и требуют надеть халат и тапки, а личные вещи положить в мешок, желательно прозрачный (рюкзаки и сумки запрещены – видимо, чтобы не возникло ассоциаций с отелем). С этого момента ты обретаешь единственно возможную здесь идентичность «больного» – все остальные в этих местах не имеют никакого социального смысла. Так начинается параллельная жизнь пациента, от которой, оказывается, никто, как от хрестоматийных сумы и тюрьмы, не застрахован.
Дисциплинарное пространство
Больничное пространство тотально: взгляду не на чем расслабиться, телу негде спрятаться. Осмотры могут проходить при открытых настежь дверях, ширмы не предусмотрены ни в одном кабинете. В туалетных кабинках нет защелок (как объяснила одна бывалая пациентка, «это делается для профилактики суицидов»).
Туалетной бумаги, разумеется, тоже нет.
У кабинетов врачей стоят фанерные скамейки без спинок. В общих палатах – плотные ряды продавленных кроватей многолетней давности, простыни с желтыми пятнами и минимум работающих розеток.
Стены коридоров выкрашены в цвет мутной морской волны (на одной – кустарная картина с жутковатым клоуном в красно-коричневых тонах; называется «Цирк»). Ранним утром в общих палатах включают режущий верхний свет, и больничная жизнь начинается…
Первая реакция, как ни странно, – политическая: почему меня не спрашивают, на что идут мои налоги? почему ледовые дворцы и другие помпезные проекты, а не больничный комфорт и уважение к пациенту? согласно какой традиции производится (или намешивается) эта тошнотворная краска для поликлиник, больниц и школ? и почему здесь нет (и не может быть) кулера, стульев и кресел, настольных ламп, библиотеки?
Последний вопрос казался смешным не только врачам (тем более, как эти книги дезинфицировать, это же рассадник микробов!), но и самим пациентам (а камин с канделябрами не хочешь?!).
Контроль vs канделябры
Кроме ответа, который знают все – все это от бюджетной бедности госсектора, главврачи воюют за ремонт годами – есть еще один.
Обшарпанно-тоталитарное больничное пространство – это дань многолетней традиции, которая сохраняется здесь как нечто само собой разумеющееся. Ближайший исток – сталинская социальная политика, принципы которой впитала в себя государственная медицина.
Когда-то советской власти досталось безграмотное население, которое нужно было приучить к «культурному поведению» и цивилизационным благам. В частности – к выбору врачей вместо знахарок, медицинским родам, грамотному уходу за детьми и гигиене (Наши дети не должны болеть поносами! – взывал один советский плакат 1930-х годов). Соответственно, на врачей возлагалась значимая политическая задача – они были распространителями культуры в советском ее понимании. Отсюда их высокий авторитет и статус, формально близкий к статусу идеологов.
Однако пропаганды и просвещения оказалось недостаточно. С 1930-х годов советская социальная забота понимается как тотальный (и бесплатный) контроль над народным здоровьем в рамках иерархических отношений. До сих пор человек, попадающий в государственную больницу, является представителем населения, а врачи – контролирующей инстанцией, озабоченной статистическим «здоровьем нации» и (пере)выполнением плана «плановых операций».
В этом смысле дисциплина и комфорт – понятия несовместимые. Комфорт отчуждает пациента от происходящего, возвращая ему чувство собственного достоинства и мысли о правах.
Дисциплинарное пространство держится на бедности и «общих условиях», авторитете врачей и подчинении больных в халатах. Другими словами, работает на оборотах тотального
В противном случае оно перестает быть социалистическим (то есть наследовать советской системе). Дисциплинарный контроль действительно немного слабеет, когда между системой и пациентом оказывается денежная прослойка. Легитимно это называется «платные услуги». Деньги – парадоксальный оберег от унижений в (пост)социалистической госсистеме. Например, пациенту платной палаты полагаются небольшие личные свободы: столик с электрочайником, новое постельное белье, отдельный туалет с туалетной бумагой и, главное, – Ключ (и в туалете, и в «номере» можно закрыться). И никому в голову не приходит ворваться без стука и включить свет в восемь утра, чтобы начать санитарную уборку...
Правда, как подсказывает многим советский опыт, чем жестче и формальнее Система, тем больше в ней дыр – правил, которые можно обойти, и нехитрых действий, которые гарантируют особое внимание врача. Все это можно назвать адаптационными стратегиями пациентов – или, по определению современных социологов,
Например, в общих палатах категорически запрещено пользоваться кипятильниками, но партизаны пьют чай и угощают других. Верхняя одежда и сапоги заперты в гардеробе, а право ее получить дает только бумажка с подписью лечащего врача. Но у тех, кому это нужно, одежда оказывается в тумбочке (выходить за пределы больницы нельзя, но можно).
В этом смысле административно-командная больничная система невероятно устойчива. Она традиционно держится на том, что тотальные контроль и бюрократизация автоматически дополняются негласными «человеческими договоренностями» между врачами и пациентами.
Страх Проверки
В рамках Системы свободных звеньев не бывает, и врачи также занимают в ней подчиненное положение. Формально они полностью отвечают за пациентов, как родители за несовершеннолетних. И обвешаны инструкциями, директивами и правилами с ног до головы. Среди них есть, например, такие: историю болезни ни в коем случае нельзя давать больному в руки (а вдруг порвет в клочки или, хуже того, прочитает); в другой корпус больницы можно перейти только в сопровождении кого-либо из персонала (иначе пациент сбежит, заблудится или напьется).
Есть и менее забавные директивы. На данный момент, согласно государственной программе импортозамещения, больницы могут закупать и выписывать только отечественные препараты.
Легитимно купить необходимое (или просто более качественное) иностранное лекарство за свои деньги пациент здесь не может – это то ли запрещено, то ли строго не рекомендовано.
В некоторых случаях – это вопрос жизни и смерти. Например, моей соседке по палате настоятельно рекомендовали прервать долгожданную беременность. Сохранить ее можно было только с помощью курса недешевых «иностранных уколов», о существовании которых она, к счастью, знала. Врачи поразились ее информированности и согласились колоть их тайно. Утилизировать упаковки она должна была самостоятельно и в условиях строжайшей секретности. Из пронизывающего весь персонал опасения: «А вдруг придет Проверка?» Страх проверок – универсальный механизм регулирования любой государственной системы, в том числе больничной.
Кроме страха проверок, врачей и администрацию гнетет страх скандалов, жалоб, обвинений, исков и кляуз, с которыми гипотетически могут пойти на них недолеченные, раздраженные или покалеченные пациенты.
Поэтому перед каждой операцией пациент подписывает бумажку, что она совершается по его добровольному согласию и о возможных «побочных эффектах» он был предупрежден.
В любой дисциплинарно-иерархической системе любое правило стремится или к абсурдности, или к бесчеловечности. Одно из больничных событий, развернувшееся ночью в соседней палате, вызвало ассоциацию с поведением НКВД времен Большого террора. В ночное дежурство медсестра спохватилась, что одной из пациенток необходимую операцию сделали, а бумажку о согласии она не подписала. Для девушки эта операция казалась психологически невыносимой, она в течение всего дня тяжело и с истерикой отходила от наркоза, часами уговаривая по телефону маму ее похоронить. Наконец заснула. В два часа ночи к ней ворвался отряд врачей, включил свет и потребовал поставить подпись. После нового всплеска истерики дали успокоительное. И не думаю, что кто-либо перед ней извинился – все было в рамках больничных законов.
Анатомия «врачебного хамства»
Когда-то крестьяне были себе на уме и могли положить сахар в роженицу, чтобы выманить ребенка «на сладенькое». С тех пор сменилось несколько поколений. Их потомки, как минимум, умеют читать, как максимум – владеют навыками рефлексивной работы с информацией в гугле. Но в стенах государственных больниц к пациентам до сих пор относятся, как к неразумным крестьянам. Поэтому воззвания к больным автоматически пишутся с обращением на «ты» (Сними сапоги!), а по стенам висит множество распечаток со словом «запрещено». Парадоксально, но факт: многие это отношение принимают как само собой разумеющееся, так как полностью делегируют врачам заботу о своем теле.
Пресловутое «врачебное хамство» – это зачастую просто норма больничной коммуникации, вытекающая из необходимости тотального контроля.
В этой системе типичный диалог происходит между «носителем тела» и тем, кто за него отвечает перед законом. Первому больно и страшно, второй наделен знанием, властью и встроен в жесткую иерархию. Кроме того, у последнего очень мало времени и очень много незаполненных бумаг (и это его нервирует).
Это приводит к тому, что средний врач, чтобы вдруг не лишиться премии, предпочитает не рисковать и на всякий случай «стелет соломку». То есть предполагает самый худший вариант развития болезни и исходя из него назначает самый радикальный путь лечения (антибиотики против кашля, чтобы не было воспаления легких).
Правда же заключается в том, что между анатомическим атласом и тем, что булькает внутри отдельно взятого организма, есть основательный зазор. Поэтому болезнь – это зачастую открытое поле интерпретаций.
Однако у большинства врачей (как, впрочем, учителей, вузовских преподавателей и других чиновников) нет ни сил, ни времени, ни мотивации читать современную литературу по специальности. Поэтому они не склонны заниматься интерпретациями – тем более что зачастую не имеют представления о том, что делается в науке и мире (а иногда даже в соседнем корпусе), и автоматически действуют по традиции, которая насчитывает не менее 30 лет.
Конвейер государственной медицины работает таким образом, что внимание врача к отдельной личности, обстоятельные разъяснения всех вариантов и подробностей лечения, версии, прогнозы и человеческая поддержка являются бонусами сверх нормы (как известно, их с некоторой долей вероятности можно получить у «хорошего врача», «по знакомству» и «за благодарность»; платные клиники, к сожалению, бонусов не гарантируют, т.к. в кабинете может оказаться замотанный врач из госбольницы).
Медицинская профдеформация
Другой вопрос, что «хамство» является не только коммуникативной нормой, но и одной из линий врачебной профдеформации. У некоторого (к счастью, в мирные времена не очень большого) процента людей наделение властью проявляет склонность к насилию – чаще коммуникативному, но иногда и физическому. Больничные пациенты об этом знают и передают информацию о «садисте» по цепочке. Например, в больнице № N люди делились слухами о медсестре, которая ненавидит женщин-пациенток и метает в их плоть уколы, как дротики. Мрачная правда такова: если «садист» среди врачей или медсестер обнаружен, избежать встречи с ним невозможно – у пациента нет такого права.
Кроме того, людям в больнице страшно. Одни плачут, узнав о диагнозе. Другие не могут сдержаться, когда их везут на каталке в операционную, где вот-вот усыпят и разрежут.
В ответ на больничные слезы врачи раздражаются, в лучшем случае – холодно отстраняются. Трижды была свидетелем презрительной реакции на слезы, выраженной одной и той же фразой: «Она себя жалеет». Если это такая врачебная идиома, то ее истоки объяснимы: внутренний запрет на сочувствие и жалость к больным – это отработанная самозащита медика от эмоционального выгорания. И по сути, это норма профдеформации, хотя живым людям с приболевшими организмами от этого не легче (лучше бы врачи заучили другие поговорки – скажем, «не волнуйтесь, мы сделаем все, чтобы вам помочь»).
Хорошая новость заключается в том, что некоторый – к сожалению, минимальный – процент людей профдеформации не поддается, какой бы жесткой ни была Система. Действительно, в ней как-то существуют врачи по призванию, которые плевали на все нормы и выдают коммуникативные бонусы просто так, за голую зарплату. На каждую медсестру-садистку есть несколько добродушных и внимательных. А также пара неистощимых санитарок, которые бодро машут шваброй и ухаживают за лежачими больными как за своими внуками.
Кроме того, в Системе появились точечные вкрапления современно образованных врачей, которые умеют читать (в том числе по-английски), занимаются наукой, практикуют новые технологии и, что интересно, автоматически строят диалог с пациентом на других основаниях, как с наделенным разумом клиентом. Пожалуй, это самая хорошая новость.
Однако в целом условия современной медицинской системы таковы, что зачастую выбор наиболее адекватного (или современного) лечения напрямую связан с отказом пациента выступать доверчивым «носителем тела».
А также со степенью личной информированности человека о том, что происходит с его телом. Сбор информации стоит денег (рекомендации-конвертики-конфеты), личных рефлексивных усилий (статьи-форумы-авторефераты медицинских диссертаций), нервного напряжения (чем больше информации – тем больше вариантов и тем страшнее). Затем придется самостоятельно оценить риски и выбрать, кому из специалистов и методов можно довериться.
Получается, что единственное, что может сделать пациент для самозащиты в условиях государственной медицинской системы, – это навязать врачу принцип разделенной ответственности за собственное здоровье (а также попроситься в платную палату). И это единственная на сегодняшний день альтернатива иерархически-дисциплинарным отношениям.
Парадокс заключается в том, что не только пациенты, но и большинство врачей хотели бы, чтобы Система стала гибче и «человечнее». Но на реформы «сверху» в этом вопросе лучше не надеяться – как показывает практика, размах административно-командных нововведений автоматически компенсируется их системной профанацией и бюрократизацией.
Обсудить новость на Форуме